气管插管是危重症患者复苏抢救、呼吸支持治疗过程中最常用的人工气道建立途径。气管插管非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation，杨利伟出舱时满脸鲜血UEE）一旦发生可引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症，发生UEE患者的病死率为10.0%~25.0%。据报告，国外UEE发生率为3.0%~16.0%，国内为4.5%~22.1%，其中患者自行拔管占68.0%~95.1%，且经口气管插管发生UEE的风险是经鼻气管插管的2.13倍。 目前国内外尚无预防UEE的指南、共识供临床参考，天津市护理质控中心编写的《预防经口气管插管非计划性拔管护理专家共识》（以下简称《共识》），旨在为预防经口气管插管非计划性拔管提供可靠的依据，指导临床实践。 以天津市护理质控中心2016年制定的预防气管插管非计划性拔管集束化护理套餐为基础，系统查阅国内外文献资料并结合专家临床经验，列出具体问题并设计专家函询表。邀请40名相关领域专家，进行3轮德尔菲专家函询和2轮专家论证会议，对各个条目进行调整、修改、完善。最终形成该共识。 研究发现男性患者、老年患者较其他人群易发生UEE，患者身体移动、格拉斯哥昏迷评分9分，以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态都是UEE的重要因素。结合及专家意见对UEE风险评估形成推荐，见表1。 经过专家组反复论证及临床试用，形成基于患者肌力、意识、疼痛、躁动、谵妄等综合因素的评估流程，见图1。 镇静期间应加强镇静效果评估，主要包括：①应用可重复的评分系统定时评估镇静水平；②在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整；③治疗团队进行仔细全面地沟通，及时评估并调整镇静方案。推荐意见见表2。 镇痛治疗期间严密观察镇痛效果，每2 h评估患者疼痛水平，使目标分值维持在疼痛数字评分约4分或重症监护疼痛观察工具评分约3分。若患者发生病情变化，应及时评估。在有效镇痛的基础上根据患者病情变化和器官功能储备程度调节镇静药物使用剂量。 患者应用镇静药初始期应每30 min评估1次，依据镇静程度及时调整镇静剂的剂量。待镇静稳定后，每2～4 h评估1次。对持续镇静患者维持白天躁动-镇静评估表评分在-2～0分，夜间RASS评分在- 3～-1分。若镇静状态在目标范围内，且为长期镇静患者，可每班评估1次。患者发生病情变化或躁动明显时，应随时评估，以达到最佳镇静水平（I c）。 对危重症患者，实施镇痛镇静过程中需密切监测患者血流动力学及呼吸功能变化，以及因镇静不足导致的人机对抗、心率过快、血压过高等不良反应，及时与医生沟通，依据患者镇静程度、循环、呼吸情况遵医嘱调整给药剂量及速度。RASS评分≥3分或RASS评分波动时重新进行谵妄评估并与医生沟通调整镇痛、镇静水平。关注疼痛及镇痛效果，有效控制疼痛可减少术后谵妄(V a)。 在患者原发疾病和诱发因素基本控制、生命体征平稳时，责任应每天依据镇静状态的评估结果遵医嘱随时调整镇静深度、监测镇静患者的反应；对患者进行咳嗽能力、气道分泌物情况、气道内吸痰频率的观察，协助医生判断患者呼吸功能情况；协助医生和（或）呼吸治疗师进行自主呼 吸试验，做好试验前的准备和试验中的观察( I d)，配合医生共同评估患者是否进入撤机准备。推荐意见见表3。 应动态评估UEE风险，选择约束使用时机。尽可能地寻求替代方法，以减少身体约束使用(IV a)。UEE中风险患者可采用“防抓式”约束手套替代约束，高度风险可采用约束带约束。约束过程中患者可移动四肢，但要防止做精细运动，如抓管或拔管等(IV b)。推荐意见见表4。 根据患者的意识、合作程度、面部皮肤、牙齿及咬合等实际情况(IV b)选择固定方法与材料，如胶带、系带或者固定器等(III b)。应随时检查插管深度，做好交接记录（IV a），保持气囊压力在有效范围，固定材料出现异常情况时，及时更换。推荐意见见表5。 应及时了解气管插管患者烦躁的原因，采用多种方式尽可能与患者进行沟通，及时满足其生理、心理需求(I a)。在病情允许的情况下进行早期活动。医生、康复治疗师、应协同患者进行训练，促进其康复(I a)。推荐意见见表6。 马虹（天津市人民医院），王宇霞（天津市泰达医院），王欣然（首都医科大学宣武医院），（天津市第一中心医院），王晓萍（天津市第三中心医院），牛会颖（天津市第一中心医院），卢建红（天津市人民医院），叶丽云（医科大学第二医院），田永明（四川大学华西医院），朱晓玲（上海复旦大学附属医院），刘鸿梅（天津市第三中心医院），沈傲梅（天津医科大学肿瘤医院/天津市护理质控中心），张华甫（天津医科大学肿瘤医院/天津市护理质控中心），张岚（天津医科大学总医院），张楠（天津医科大学总医院），陆翠（天津市泰达医院），陈娜（天津市第三中心医院），陈蕾（天津医科大学肿瘤医院），周建辉（中南大学湘雅医院），赵静（天津医科大学肿瘤医院），夏欣华（天津市泰达医院），徐旭东（天津市环湖医院），高维杰（天津中医药大学护理学院），眭文洁（苏州大学附属第一医院），唐春苑（中山大学附属第一医院），蒋文春（四川省人民医院），惠彩红（天津市第一中心医院）。 么莉（国家护理质控中心），强（天津市第一中心医院），田卓民（天津市人民医院），成守珍（中山大学附属第一医院/广东省护理质控中心），任新生（天津市泰达医院），孙红（协和医院），李春燕（市护理质控中心），李映兰（中南大学湘雅医院/湖南省护理质控中心），燕（国家护理质控中心），陈荣秀（天津医科大学肿瘤医院/天津市护理质控中心）、赵滨（医科大学第二医院/省护理质控中心），施雁（上海市第十人民医院/上海市护理质控中心），徐建鸣（上海复旦大学附属医院），徐磊（天津市第三中心医院），温贤秀（四川省人民医院/四川省护理质控中心）。
|