放血疗法作为内病外治的重要手段之一，一直为历代医家所重视。为了取长补短，本文试从藏医《四部医典》和中医经典着作《内经》比较的角度，对其渊源、工具、辨别、操作、弊端、作用等五个方面对放血疗法的临床应用作粗略探讨。 古今的许多专家不约而同地做出了藏医学起源于象雄和本土的论断。象雄苯教祖师兴饶米沃切的长子章松杰布赤谢撰着有《心续蓝天》和《解毒雍中之漩》。按照兴饶米沃切的出生年份及时间推断，这两本书的产生的时间大约是公元前1917年。据此可知，最早的藏医着作至今已有3800多年的历史了。还有出自敦煌藏经洞古藏医文献P.t.127号《火灸疗法》残卷的卷尾写到：“此外治文卷不在国王库藏之中，是集一切外治文卷之大成，结合象雄的外治刺术写成。”笔者认为象雄时期盛行的外治刺术可谓是藏医放血疗法的鼻祖。 公元3世纪首位吐蕃赞普御医东格托觉尖的医学典籍中就有火灸放血专论，公元6～7世纪吐蕃王赤德祖赞时期，成书的《月王药诊》专书放血疗法一章：“外灸放血为外治之最，放血法有截、穿和放血。”公元7世纪吐蕃王赤松德赞聘请天竺医生达马拉札、汉地马哈金达及“冲”地医生赞巴西拉3人来藏治病并译书，其中《放血疗法铁》是放血疗法专着。与此同时“多保”地区的医生却马如孜着有《放血疗法》一书。公元8世纪，藏族名医玉妥宁玛元丹贡布编着了藏医经典《四部医典》，标志着藏医学进入了成熟时期。书中专章论述了放血疗法，成为历代放血疗法书籍无以比拟的范本。公元9世纪，吐蕃王热巴布时期，翻译了天竺尼马桑巴大师着的《放血术秘器五篇》。 此后，公元10～14世纪，对以往医书有了详细注解，也编着了包括放血疗法在内的大量书籍。宿喀巴年尼多杰所着的《宝协查毛》和《千万舍利》，其中不乏放血疗法等治疗方法。此后，帝玛丹增彭措博采历代藏医药经典的精华，着有《帝玛医着》，书中《放血疗法》是论述放血疗法的专章，直至今日仍作为藏医放血疗法实践的指导规范[3]。近几十年，藏医放血疗法也得到了一定的发展，对历代放血疗法撰述进行了广泛深人的整理研究，并在临床开展治疗工作，出版的专着有《藏医放血疗法》、《藏医外治放血疗法概要》但由于各方原因目前藏医放血疗法的现代机理及实验研究工作还没有开展起来。 最早的文字记载见于长沙马王堆出土的汉帛书《脉法》，叙述了以砭石治疗痈肿的两种方法。秦汉时期中医经典着作《黄帝内经》系统地记载了刺络的理论，对针刺放血疗法的名称、针具、针法、取穴、主治范围、禁忌证和治病机制等内容均有详细的论述。考其全文162篇竞有40余篇论及于此。总之《黄帝内经》的问世，标志着刺血疗法的理论体系已基本形成。从而使刺络疗法发展到比较成熟的阶段。晋唐时期刺络疗法被广泛应用。晋葛洪在《肘后方》中载以“针角”之病。唐王焘《外台秘要》记载了刺血拔罐疗法。唐代出现了用刺血疗疗疾病的专案记载，使这一古老疗法有案可查。随着金元时期医学争鸣之风的兴起，刺络疗法也得到了提高和发展，在理论和实践上都有所突破。身为金元四大家之一的张从正对刺血疗法的运用却颇有，使九针之一的钅非针放血治疗多种疾病，在《儒门事亲》中记载针灸医案约30则，几乎全是针刺放血取效。李东垣对刺血疗法亦有自己独特的观点和经验，不仅将此疗法用于、热证，而且还应用于某些虚证，扩大了刺络疗法的治疗范围。 明清时期医家杨继洲、叶天士、赵学敏等皆擅长刺血。着名针灸大师杨继洲着《针灸大成》，集针灸经验之大成，其中针刺放血法内容亦十分丰富，并专门记述针刺放血治疗重症、急症的经验。清代医家郭志邃所着《痧胀玉衡》堪称刺血治疗急症的专着，对后世影响极深。近几十年，刺血疗法获得蓬勃发展，对刺血疗法进行了广泛深人的整理研究，并开展了刺血治病的机理及实验研究，推动了临床工作的不断发展。出版的专着有《放血疗法》、《中国民间刺血术 》、《中医络脉放血》、《中华络脉刺血图解》、《中国实用刺血疗法》、《中国刺血疗法大全》、《刺血疗百病》、《刺血医镜》、《刺血疗法》使刺血治疗的方法、范围不断扩大，疗效亦显着提高，采用刺血疗疗的疾病达百余种。由此可见中藏医的放血疗法可谓源远流长，在各自不同的经典着作及临床实践中占据了相当重要的。 藏医的放血工具以锐利刀具为主，主要是因为藏族是游牧民族，所用的生活工具多是刀具，最常用的刀具有5种：、斜刃刀、斧刃刀、月牙刀、镰形刀。依据放血部位不同，使用的刀具也不同，例如在前额部血脉放血时用斧刃刀；在颈部血脉放血时用新月状刀具；在四肢较大血脉放血则用羽状刀；舌下血脉放血时用镰形刀等。 中医常用的刺血工具以针具多见，《内经》中刺血的专用工具是九针中的锋针，相当于现在的三棱针，刺痈脓及刺血量较大时，多采用披针，相当于现在的小针刀[7]。尽管有些学者认为放血工具的选用多与常用生活工具有关，但笔者认为归根结底与放血疗法的理论息息相关，藏医认为放血疗法要注重放出毒气。因其疗效优于放血，所以刀口尽量要大。显而易见藏医多用刀具主要还是遵循了其理论指导。 藏医认为对于治疗胆病而言，放血疗法是很有效的方法之一，凡是热性病症均可用放血疗，也就是说，凡是扩散伤热、紊乱热、疫热、血、赤巴病引起的炎症，陈旧伤，痛风、黄水病、麻风病、疮病症、淋巴和血液病，特别是血和赤巴偏盛的疾病均宜用放血疗疗。 下列病症则不宜用放血疗法，如寒性疾病、胃火而引起的消化不良、隆病及培根病、病、、消瘦痼疾、孕妇及体弱病人、易患病的、16岁以下的儿童和70岁以上的老年病人、刚进行过吐、泻疗的患者禁用放血疗法。原则上，这种治疗方法不适用于培根病和隆病患者。 中医《内经》各篇，如《素问三部九候论》曰：“孙络病者，治其孙络血。”《灵枢官针》也曰：“络刺者，刺小络之血脉也。”《灵枢九针十二原》：“锋针者，刃三隅以发瘤疾。” 对于久滞不通者，以锋针取血同样有较好的疗效。《灵枢九针论》对此做了进一步解释：“九针者，天地之大数也四者，时也。时者，四时八风之客于之中，为瘤病者也。故为之治针，必筒其身而锋其末，令可以泻热出血而瘤病竭。”《灵枢九针十二原》中论及锋针长于治疗久留不去之瘤疾，在《灵枢官针》中有：“病在五脏固居者，取以锋针，泻于井荣分输，取以四时。”《灵枢顺气一日分为四时》也曰：“病在脏者，取之井。”久居五脏，闭阻不通，取锋针刺井出血，使从井而出则病可获愈等等。总之从《内经》各篇所述刺血疗疗腰痛、疟疾、癫狂、热病、风痉、癃、厥证、厥头痛、衄、喘、颔痛、心疝暴痛、男子如蛊等10多种疾病。 1）早期：是指发病后需要马上进行放血进行急救措施，例如外伤等引起的胸腹腔血瘀、增生热、紊乱热等均在发病初期及时放血施治为早期时机。 2）中期：疼痛聚集、无恶寒、血脉沉、麻、胀，血中没有正血和恶血混杂斑纹出现时为中期放血时机，若不然则服汤药后施术。 3）晚期：即赤巴、恶血窜散于血脉、食物引起发热的为晚期放血时机。放血时机不宜过早，早则就会引起隆病进而热病散窜于各脉。也不宜太迟，迟则恶血散窜，血脉发脓。而在《内经》中没有相应的内容，两者比较起来，藏医对禁忌症、适应症及放血时机方面阐述的更为详细，具有一定的临床可操作性。 藏医的放血方法分为准备阶段，确定放血部位，结扎放血部位，放血，观察血液、术后处理6个步骤。因操作程序复杂，对医者要求较高，所以医者的技术水平就显得尤为关键，治疗开始之前，必须做好准备工作。 使疾病进一步分化成熟，区分正血和恶血。方法：施行放血疗法前3~5天，服用由三种诃子汁配成的汤剂以分离正血与病血，服木藤蓼以分离隆病与热病，服藏木香、木藤蓼以分离培根与血病，服余甘子汤分离血与赤巴病等。总之，在未服用分离汤剂之前，不宜放血，否则将造成正血损失，恶血不出，引发隆病等诸多弊病。 术前病人要多晒太阳、烤火等来保持体温，便于手术时血管的充分扩张，备鼓脉用具、垫子、刀针器械、止血药、冷水、绷带等准备工作。 在放血部位近端三寸处用鼓脉用具即绷带或橡胶管绑扎，使血管鼓起和固定。如：臂部放血，在腋窝下结扎；足部放血，扎紧踝关节上部等。结扎的目的是使血管鼓起，以利施术和放出血来，同时可以1次放尽恶血。 藏医放血方法有5种不同的切口，如侧穿、直划、横切、复切、斜切，但是每一种方法都适用于某种特定的血管及部位。特别注意的是放血时放出病血当然有益于疾病，但放出血管的毒气比放出血疗效更好，所以刀口要放大点、如果过小则容易造成肿胀而不出。进刀时要求皮肤与血管的切口要一致，这样利于恶血与可从血脉排出。 中医刺血方法见于《灵枢官针》及《素问缪刺论》等《内经》各篇中。有络刺、赞刺、豹纹刺、毛刺、缪刺等方法。在这一点上中医刺血方法从表面上看起来手法颇多，但一些手法仅用于刺破皮肤中的微小血管。归根结底还是包含在了藏医放血疗法的手法之中。 藏医对于放血部位的选取是在其理论指导下选取的，是根据病变所在部位确定的部位，有固定的测量方法，共有77个放血部位，头颈部21个，上肢34个，下肢18个，躯干部4个。涉及人体浅表静脉和部分头部的细小静脉。 《内经》各篇中有“刺食指间出血”就是刺手阳明大肠经的井穴商阳出血的刺络； “上下无常处，小者如针，大者如筋”，“盛坚横以赤”、“结络如黍米”、“涌盛有热”、“脉满”者为当刺之处的血络刺络；《素问刺疟》“疟方身发热，刺足附上动脉”的细小动脉刺络的部位。放血部位的选定是放血疗法的重要内容之一，对治疗效果有着直接影响。藏医放血部位具有确定性，并且详细的叙述了每个放血部位的主治疾病及症候。而《内经》中对放血部位没有确切厘定，随意性较强。可见藏医放血疗法有着高度的概括性。 藏医认为，放出正常血液无异于掏出心脏，故病血被放尽而正血要放出之时，应立即停止施治不能有丝毫犹豫，对于身体虚弱的患者必须在病血尚未全部放尽之前控制血量。如果放出的血色鲜红且较稠者，则显然不是病血，不能再放，至于放血多少合适，要根据患者的病情和体质而定。放出的血色黄稀，有白色泡沫或血液表面有黏液或脓液者则是病血，应将病血放尽，其量大远非中医放血法所能比拟，待病血放尽而正常血出现时，即刻停止放血。若由热邪亢盛而致体内血液亢盛，关节肿胀等病症，也应大量放血，以血之热势。对于正精虚衰的患者，放出的血液似脓或水样时，应适当控制出血量，若视此为脓水而大量放血，将更使正精亏损而诱发水肿病。凡属老年、小儿以及孕妇，只放出血气，而不能放出点滴血液。应仔细观察血液的质地、性状、颜色、夹杂物。其目的有三： 一是确定病血、恶血。如果血色黄稀如马鸡背部的颜色，有白色泡沫，或血液表面有粘液或脓液或胆汁者是为恶血，应该放出、放完，放恶血可止痛。若血液稠而颜色，犹如茜草汁或朱砂色是为正血，不宜放。若血液为紫黑色有血丝者，表示正血、恶血尚未分离，必须再服汤药，待二者分清后再放血。 二是掌握放血程度，病血流出一旦见血液泡沫呈现红色，表面凝结者是正血出现，提示恶血已放完，应该立即停止放血。 三是分辨病性。血色紫而流粗，血质粗糙，带泡沫者为隆病；血色黄而稀，有臭味为赤巴病；血色红而发白，浓滑者为培根病。这一部分内容在藏医放血疗法中十分重要，区分正血和恶血直接关系到治疗效果。而《内经》中无与此相关的内容，实为遗憾。 藏医认为，放出正常血液无异于掏出心脏，故病血被放尽而正血要放出之时，应立即停止施治不能有丝毫犹豫，对于身体虚弱的患者必须在病血尚未全部放尽之前控制血量。如果放出的血色鲜红且较稠者，则显然不是病血，不能再放，至于放血多少合适，要根据患者的病情和体质而定。放出的血色黄稀，有白色泡沫或血液表面有黏液或脓液者则是病血，应将病血放尽，其量大远非中医放血法所能比拟，待病血放尽而正常血出现时，即刻停止放血。若由热邪亢盛而致体内血液亢盛，关节肿胀等病症，也应大量放血，以血之热势。对于正精虚衰的患者，放出的血液似脓或水样时，应适当控制出血量，若视此为脓水而大量放血，将更使正精亏损而诱发水肿病。凡属老年、小儿以及孕妇，只放出血气，而不能放出点滴血液。 《素问刺腰痛篇》曰：“解脉令人腰痛刺解脉，在膝筋肉分间郑外廉之横脉出血，血变而止刺解脉，在郑中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。”《素问缪刺论》中载有刺井穴（如大敦）“见血立已”，刺荣穴（如然谷）“出血立已”。《素问刺疟篇》刺背俞穴时也强调“适行至于血也”。《素间刺腰痛篇》曰：“足少阴令人腰痛刺少阴于内踩上二疗（复溜穴），春无见血，出血太多，不可复也。”中医也有相当丰富的放血量的指标。 藏医放血处理是术后先将鼓脉用具慢慢松开，用拇指轻按刀口或用冷而光滑的石子按压伤口处，并用干净的羊毛或棉花放置于刀口。然后以绷带覆盖后用绳子十字交叉绑扎，避免过度活动，一切引起失血和生风的饮食起居，放血当日不能白天睡觉、饮酒，以免恶血生成。此外还有不出血、无恶血、不能止血、肿胀、昏仆、引发隆病六个方面的注意事项。 《内经》中也相关内容，《灵枢血络论》曰：阴气积于阳，其气因于络，故刺之血未出而气先行，故肿。之气，其新相得而未和合，因而泻之，则俱脱，相离，故脱色而苍苍然。刺之血出多，色不变而烦悗者，刺络而虚经，虚经之属于阴者，阴脱，故烦悗。 从上述几点中不难看出藏医在这一环节中有着系统的认识和详尽描述，相比之下《内经》中的相关内容散落在各个章节当中，其系统性较为欠缺，条理和层次也不太清楚。 放血疗法也有其不足的一面，如果方法不当，往往出现不及、太过、和等四种弊端。尽管掌握适当时，会达到病除之效；但掌握不好，弊端也不小，甚至最小的也会导致最严重的后果。如技术操作不熟练或鲁莽，引起进刀过深过猛，造成误断筋腱或动脉、刺伤肌肤和要害部位等人为的事故，导致四肢瘫痪等诸多后遗症[11]。《内经》中没有相关内容记载，这更进一步说明藏医放血疗法的系统性和实用性。 《四部医典》放血疗法专章中论述“放血为外治之最，具有驱除脉病、下泻恶血、止痛消肿、祛腐生肌、去除脓液、愈合创伤、外泄病气、硕者变瘦，瘦者亦变丰满等的功效”。 《素问气穴论》云“血有余则写其盛经，出其血；刺留血奈何？歧伯云：视其血络，刺出其血，无令恶血得人于经，以成其疾。”《素问血气形志》篇又指出：“凡治病必先去其血。”；《灵枢血络论》“病在脉，调之血；病在血，调之络”“络病者，调之其孙络血。”； 《素问调经论》中说“视其血络，刺出其血，无令恶血得人于经，以成其疾”，“血有余，则泻其盛经出其血” 《灵枢九针十二原》更提出了“宛陈则除之”等。阐述了疏经通络、止痛化瘀、消肿散结、清热解毒、祛邪安正的作用。由此可见藏医放血疗法具有高度的概括性，完善的系统性及实用性。可谓是放血疗法中的精粹。 总之，放血疗法是一种简便、廉价、实用的治病途径，针对患者具体情况选择合理恰当的治疗方法，并可作为其他治疗方法的补充，辅助治疗的手段。放血疗法具有广阔的治疗前景，这就要求我们在临床工作中慢慢加以归纳总结，发现其规律，进而在中藏医基础理论的指导下，创立新的以刺血疗法为主的一套完整的辨证论治体系，为推广应用提供理论依据。 推荐：
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