藏医电子病历系统结构图浅析藏医电子病历在临床医疗中的应用 （青海省藏医药信息研究所，青海西宁 810006） 复制、安全性和保密性、程序设计要求、使用中的法律等方面分析了藏医电子病历在临床医疗中的应用。关键词：藏医电子病历；信息化；临床医疗；应用 引言病历是医务人员对病人诊疗过程的全面记录，是 和提高医疗质量、加强教学和促进科研的重要档 案资料。目前藏医院所用的传统病历，存在用语不规 范、重要数据丢失严重、检索和统计相对困难、调档 查阅繁琐等现象，其开发利用率很低，不能准确便捷 地为科研教学提供数据资料。随着信息技术和网络技 术的发展，医院原有纸质病历模式的局限性、落后性 越来越明显，已不能适应当今医学迅速发展的步伐。 医和中医电子病历在信息化发展的当今，已经相继 产生并逐步成熟和完善，而有着悠久历史的藏医 医院，由于管理模式、思想观念和开发水平的不同， EMR(Electronic Medical Record，电子病历) 藏文书写软件， 计算机网络的EMR 书写只限于文字处理，并没有真正 地发挥计算机管理的优势，因此藏医临床医生还没有 从繁重的病历书写中解放出来。为使藏医医学能够跟 上现代医学发展的步伐，并把医生的主要精力放在诊 治、医患交流和科研中来，促进藏医的推广和发展， 本文就目前EMR 存在的问题及对策作一浅析。 电子病历藏文书写由于藏医院临床医生都用藏文书写病历，所以藏 医院信息系统数据库要支持藏文，初步打算用字库和 文档加 Oracle 数据库窗口格式完成电子病历系统藏 化，其系统结构图见图1。在使用过程中可根据 需求 选择汉、藏两种文字处理医嘱、检验、病情、药品等 病历内容。 电子病历支持系统的稳定性和合由于计算机系统外部的影响、医院内部分医 疗设备对计算机的影响以及工作人员应用不当导致计 算机病毒的侵入，都会对病案带来安全问题；网络的 不稳定、布线的不合理、网线的老化等，都有可能使 病案信息在瞬间化为乌有，所以在硬件建设方面从开 始就必须进行充分论证和专家评审，把对网络性 的认识贯穿于网络规划、网络方案、网络建设、网络 、故障修复的始终。为医院数据安全，医院 HIS 数据备份采用双线支持，一线系统采用单机服 器、双机热备系统或者2+2 的群集系统，除此而 要利用数据复制软件，将一线系统的数据实时复制到 二线 所示。 导他们的学习追求；通过适度的讨论和活动带领全体 学生完成学习目标。 使用 Moodle 不仅可以提高教师教学效果与学生 习效率，课程内容也可以不断得到改善和充实。 在学习的过程中，不仅仅可以当一个“学生”， 以发布他的学习和感受，充分调动了学习的 积极性，让学生体会到交流的乐趣和信息技 术带来的 便利。 参考文献： 黎加厚.学习管理系统Moodle 与新课程[R]. 上海：上海 师范大学教育技术系，2007. 邹建军.基于Moodle 的信息检索课网络协作学习平台[J]. 现代 情报，2007，(11)：202- 206. 网络教学的交互性及其评价指标研究[J].电化教育研 2007，(11)：40-44. 95 青海科技 2009 数据备份双线支持图注：图中虚线为数据循环利用 藏医电子病历的改写和复制病历复制是指在用电脑书写病人病历时，将以前 与该病人有相同情况病人的病历复制后再少量修改的 现象。有时会出现数位相同疾病病人的入院记录、体 格检查、术前谈话、手术记录及术后病程记录完全一 样，甚至连病人年龄、入院时间等也未更改的现象， 严重影响了病历质量，也容易引起不必要的医疗纠 纷。为了杜绝这种盲目拷贝的现象，加快制定病历复 制标准、规范和加强 EMR 质控有重要的意义。首先， 要允许对病历中重复的、程序化的内容以“机器生 成＋人工修复”的方法来完成，这样既减少医生的劳 动强度，又对年轻医生有指导作用。其次，推行版面 表格化，并用藏汉两种文字注释，临床医生根据表格 内容进行藏汉文的“选择”或“填空”，可减少医生 的文字书写量。由于病历书写采用了答卷形式，防止 了医生不加思考、盲目复制的现象发生，同时表格化 可以使非结构化的病历资料结构化或部分结构化，继 而采用现有的技术处理病历数据，便于计算机对其进 行管理。再次，加强对病历的检查力度，逐步建立上 级医生定期检查、医务处不定期抽查现住院病历，以 及病案科最后把关的检查和监督系统，对病历进行实 时质控和终末质控，以防止不合格病历产生。 电子病历流程见图3。 藏医电子病历的安全性和保密性病案信息采用式管理后，病案室工作人员、 质量管理部门、各辅助检查科室及主管医护人员在不 同地点就可以应用电子病案，在这种的管理方式 下，病案如何采取新的、安全的措施来存储、归档、 传递，如何防止未经许可的用户接触、复制、涂改、 病案记录，是病案信息现代化首先要解决的问 题。制定院内有关病案信息管理、采用密写法和 多级权限的层层制约作为式分散系统的一种安全 机制，既要病人、医院和医护人员的利益，又要 对违反者进行严厉处罚。病案信息管理人员要自 觉遵守相关，对于病案资料 （软盘、光盘） 一是 要保管好，二是要做好资料的备份，对网络上设置的 口令式账号既要保密又不能用自己姓名、生日等简单 字符作为口令；对于每一层管理人员的用户权限应有 一个明确。 电子病历实行分级保密设置。1 级保密设置：高 级领导干部的 EMR；2 级保密设置：有医疗纠纷 EMR；3级保密设置：新技术、新项目开展或引 EMR；4级保密设置：特殊病种、疑难罕 见病例 EMR；5级保密设置：涉及疫情、中毒、 灾害等特 殊事件的 EMR；6 级保密设置：一般病人 的EMR 查阅EMR授权范围：(1) 院领导、医务科主管领 导可查阅 级保密设置EMR 的全部内容。因治疗、 抢救或处理医疗纠纷须查阅1～2 级保密设置EMR的 务人员可查阅自己主管病例的3～6级保密设置 EMR。 EMR程序设计的要求软件编写不规范是病案信息管理的隐患。病历的 使用、存储和交换要求病人信息应当以个人(即本人) 为对象，病人信息内容的描述必须结构化，这是 EMR 信息处理的基本要求。 由藏医药学会统一制定病历标准化的电脑软件系 统，用统一的藏医医用术语、统一的医学数据、统一 的检查项目图表，使之无论在任何藏医医疗单位均可 信息管理 2009 青海科技96 我省科技资源调查动员暨培训会议召开 2009 月10～12日，省科技厅、省财政厅在 副厅长、省内科研院所、高等院校、重点实验室以及 工程技术中心的相关领导和负责人等 200 余人 参加了 会议。 周卫星副厅长在动员会上就我省科技基础条件资 源调查工作做了题为 《加强科技基础能力建设、促进 科技资源的优化配置和综合利用》 的动员报告，指出 进行科技资源调查是贯彻 《科技进步法》 的要求，通 过科技资源调查为增强科技管理决策的科学性提供支 撑，进一步统筹和优化科技资源配置；要求各单位要 度重视，精心组织，做好这次科技资源调查工作。左玉玲处长在动员讲话中指出，通过这次资源调 查，既可以了解现有存量科技资源的使用情况，也可 以明确今后增量资源建设的目标和内容，推动“基 地、人才、项目”的有效结合，提高财政科技预算的 科学化、精细化管理水平。希望在省科技厅和财政厅 的领导下将调查工作完成。 会上还对此次调查工作内容、调查表填报要点以 及网上操作等进行了培训，并进行了现场答疑。 邓本太副省长要求科技厅继续牵头做好碳汇模式 试点工作 2009 10日，省科技厅解源厅长和邢小方 适用。EMR在程序设计时应达到以下五个要求。 6.1 版面表格化 根据表格内要求的内容进行填空， 避免了临床医 生书写病历的随意性，使EMR 达到格式上的规范化。 6.2 项目强制化 对于表格中要求填写的内容必须填 写，如果不填 写则程序就进行不到下一个项目。对于再次住院病人， 则必须强制性地复习旧病历。如此，方可完全杜绝临 床医生在病历上的空项、漏项，达到项目完整化。 6.3 内容化 在设计程序时，充分利用计算机多技术的优 势，使书写出来的内容图文并茂且具有藏医特色。应 将病人的检查图像信息、医生的手术描图及医生签名 扫入病历中，如此，病历内容则更加直观、完全，既 具有法律效力，又使病历和管理达到现代化。 6.4 输入符号化 医生在“填空”时只输入字符，而 调出来的则是 由计算机编写成的文字病历。例如：计算机版面中当 问到“眼结膜”，编写程序时完全可以设成 代表充血，3代表黄染等，临床医生只要 根据 体检情况输入 即可，如此使EMR 线 修改权限化 临床医生在写好病历、阅读确定后， 必须进行计 算机“确认”，一经确认，则无法修改，确因特殊情 况须要修改时，其权限在病历管理部门，这样可有效 地EMR 的真实性和性。 藏医电子病历使用中的法律问题目前，我国对于电子病历的性尚无明确的法 律，国内有些医院已经建立起全电脑化一碗面拐到美艳妻的病历系 统，医生用计算机写好病历并打出后，再由医生签 名，与国际通用文书一样，应当认为具有法律效力。 有关EMR 安全性、保密性问题，可借鉴其他国家经 验，结合我国实际制定出相应的法律法规。由于电子 病历保存的原件主要用于保险费用结算、报销、伤残 鉴定、医疗纠纷等，因此，病历电子化后对于其 保存年限也要有明确，电子病历保存时间在国外 长短不一，为与国际接轨，原件保存5 年，电子 病历长期保存。 结语随着医疗系统信息化建设的飞速发展，真正意义 上的数字化医院不久也将在中国出现。对于藏医界和 藏医医院来说，一定要紧紧抓住这个契机，将藏医医 院的信息化建设做好，为藏医真正现代化、 世界提供扎实的基础。 参考文献： 寰，李伟明.病案信息化管理在医院建立与运用探讨[J]. 华现代医学管理，2005，3(1):72-73. 医院信息系统建设与应用[M].：人民军 医出版社，2002：305- 306. GinnekenAM. Institute Computer-Based Patient Record[M]. National Academy Press，1997. 医学与计算机应用，2004，17(1)：9-11. JohnHalamka. 电子病历与临床信息技术美国的现状及深 远影响[J]. 中华医学，2005，85(22)：1513- 1515. 97 青海科技 2009 |