这些问题使得临床医师不知道如何选择抗菌药物，本文对如何正确解读药敏报告，解决临床提出的问题，合理选择抗菌药物，进行解答。 最低抑菌浓度是测量抗菌药物的抗菌活性大小的一个指标，指在体外培养细菌18至24小时后能培养基内病原菌生长的最低药物浓度。 多重耐药(MDRO)：是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、β－内酰胺类、喹诺酮类、林可霉素类、四环素类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类的三种。 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺。 泛耐药细菌指对所有分类的抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。 表示被测抗菌药物最大剂量在体内浓度小于被测菌的最小抑菌浓度，即使用大剂量该抗菌药物治疗仍无效。 表示介于和耐药之间的缓冲区域，需加大剂量使用才可能有效，在药物选择时应尽量避免使用此类药物。 药敏试验目的是对性不能预测的临床分离菌株进行药敏试验，其意义在于预测抗菌治疗的效果，指导临床医生选择抗菌药物，提供所选择药物的依据以及监测耐药性。 判断标准，目前我国药敏试验判断标准是参照美国临床实验室标准研究所(CLSI）发布的标准文件，根据微生物学、抗菌药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）和临床资料设定并定期修订抗菌药物对不同细菌的折点，通过折点将细菌分为（S）、中介（I）、耐药（R）。 细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连续药敏结果不吻合（如耐药，生物被膜）。 感染部位与药代学、药动学因素。（药物性报告中的抗菌药物或耐药，其依据来源于该药物在血液PK/PD 情况。 如果感染部位的药物浓度同其在血液中差距明显，影响疗效是肯定的。现在CLSI 还没有对局部感染的药敏判断标准，如左氧氟沙星在尿液的浓度是血液的五十多倍。头孢哌酮舒巴坦用药1-2h 后，体内胆汁中的浓度是血液浓度的一百多倍。 因此，当以上高药物浓度部位发现感染，如果依照CLSI 制定的标准判断性则无法与体外药敏和体内疗效获得一致的结果。临床特别需要注意的是脑膜炎的用药。由于血脑屏障的阻碍，有一些药物即使体外，也绝不能用于脑膜炎的治疗，它们是第一代头孢菌素、头霉素类、克林霉素、大环内酯类、四环素类）。 临床医师最大的抱怨是：医院有的药物不做实验，医院没有的药物做实验？药敏报告使医生们无法选择药物。 医院使用的一些药物在 CLSI没有试验判断标准如：头孢哌酮舒巴坦、磷霉素在药敏报告中没有体现。 提供药类的选择，某些细菌对某类抗菌药物天然耐药，则不需要做药敏试验或者可能是不推荐使用的药物如洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南天然耐药。 试验的药物代表一类药,而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的性，药物性被其他药物所预报如葡萄球菌对四环素，相当于提示对多西环素、替加环素也，所以不需要将每一种药物都做药敏。 适应证明确，细菌感染，明确感染部位、感染性质、感染诊断才需要使用抗菌药物。天然耐药的抗菌药物肯定无效，耐药治疗无效， 治疗有效,一定要结合临床表现和治疗结果进行判断。 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来，采样运送不当：标本采集、送检、保存不当，导致 病原菌死亡，污染菌大量增殖。 特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等，需做进一步检测。 MIC值是体外药敏标准，PK/PD是体内标准，临床疗效与MIC值的PK/PD动态密切相关，治疗方案应参考高粱地儿野炕头二者结合制定。（时间依耐性抗菌药物在剂量足够的前提下，延长给药时间能获得更好的疗效，浓度依耐性抗菌药物在一定条件下，可以增加剂量，缩短给药时间，提高疗效）。 细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分泌物，临床意义高的有：血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌洗和纤支镜取痰。 比如某无任何基础疾患的年轻女性肺炎患者，经用阿莫西林克拉维酸钾治疗3d后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有耐甲氧西林金葡萄球生长，此时应继续阿莫西林克拉维酸钾治疗，而不应改成针对耐甲氧西林金葡萄球的药物霉素。该患者可能是大肠杆菌或克雷伯菌感染，而出现耐甲氧西林金葡萄球可能是在收集、运送标本时污染的结果。临床治疗效果是金标准，药敏结果只是重要参考。 这是一个全耐药的患者，对所有抗菌药物耐药。我们常说鲍曼不动杆菌“敌不动我不动”，如果患者没有临床感染表现可以不进行处理，但该患者咳嗽严重，肺部CT提示感染病变，白细胞数目22.4，中性粒细胞百分比93.3%，降钙素原PCT 14.55，超敏C反应蛋白89.98，感染重必须进行抗感染治疗，选择亚胺培南西司他汀联合头孢哌酮舒巴坦进行治疗，后患者情况逐渐好转。（多重耐药菌治疗可参考附件表4） 患者诊断坠积性肺炎 、慢性阻塞性肺病，长期卧床，以反复咳嗽咳痰、发热为主要表现，8月8日测降钙素原0.81，超敏C反应蛋白123.39，血常规中性粒细胞百分比89%，患者8月7日到11日反复发高烧39.5摄氏度，期间使用头孢哌酮舒巴坦q 8h 3.0g 联合环丙沙星 q12h 0.2g 进行治疗，效果不佳仍高热，经完善痰培养（支气管灌洗液）提示：金葡萄球菌感染而且是MRSA的多重耐药（判断标准：头孢西丁耐药，三种以上抗菌药物耐药）。 临床药师根据患者前期治疗情况、药敏结果以及患者肝肾功能情况，：使用霉素进行治疗0.5g q6h 配100ml ns进行治疗，每分钟25滴。经过治疗后目前超敏C反应蛋白、体温都恢复正常，患者病情逐渐好转。 这个病例体现了药敏的重要性，患者前期使用抗菌药物效果不佳，得到正确的痰培养（支气管灌洗液）结果后，及时换成霉素进行治疗患者病情逐步好转。有了正确药敏报告，使临床能更精准的用药，减少药物不良反应，减轻患者医疗负担。 临床药师应该和临床医师、检验师进行紧密联系，给医师合理选用抗菌药物提供有效可靠的依据，对药敏报告作出解释和说明，并提供合理的选择。在个性化治疗方案的制定上，需要考虑多种因素，包括患者的基础状态、病原菌、抗菌谱、抗菌活力、耐药率、药效学参数(PK/PD) 、疗程、剂量以及经济学因素等，以促进临床能够合理安全使用抗菌药物。 [1] 颜青，夏培元，杨帆，吕晓菊.临床药物治疗学.感染性疾病[M].：人民卫生出版社，2017. [2]吴永佩；蒋学华，蔡卫民，史国兵.临床药物治疗总论[M].：人民卫生出版社，2016. [5] 朱亚宝，富.细菌耐药性与抗菌药物的合理使用[J].检验医学与临床，2010，7(3):286-288. [6] 李傍娣，莫顺华.临床药效与药敏试验结果不符原因分析[J].宜春学院学报，2011，33(12):116-117.
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