药物治疗是目前治疗高血压的首选策略，指南推荐的五大类治疗高血压的基础药物包括血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），都存在一定的不良反应；因此，如何实施药物不良反应的管理策略并进行个体化治疗，是临床医生必须考虑的问题。在今年举行的东北心血管病论坛（NCF 2019）上，来自海南省人民医院心内科的马建林教授就“抗高血压药物不良反应与规范化管理”作了精彩阐述。 利尿剂分为高效、中效和短效三种类型，主要作用机制是通过利钠、利尿、降低血容量和血管壁Ca++含量来降低血压。其主要的副作用包括：电解质紊乱、低血压、糖耐量异常、脂代谢异常等。患者服用利尿剂后，出现电解质紊乱（低钾、钠、钙、氯、镁），可以通过口服或静脉注射补充电解质，并需要定期复查电解质。服用保钾利尿剂与ACEI联合的患者不必常规补钾，可见药物治疗须重视个体化差异。体位性低钾血症常见于老年人、低血容量、合用扩血管药物或服用大剂量利尿剂的患者，因此针对这些患者应从小剂量开始服用。 出现心衰的患者在服用利尿剂时可加用ACEI等药物联合治疗，为了避免首剂效应，必要时停利尿剂1～2天后，再加用ACEI。一般在大剂量或长期服用后，出现血尿酸升高的患者，需定期监测尿酸（UA）。当患者出现糖耐量减低症状时，需适当减少药物用量，同时增加运动量，降低体重，使症状缓解或消除。脂质代谢紊乱的患者（TG与TC增高），需控制药量，必要时加强调脂药物。 β受体阻滞剂使用的不良反应包括：体位低血压、哮喘、心动过缓、脂代谢紊乱及糖代谢异常等。体位低血压多见于老年人或用量较大的患者，因此需减低β受体阻滞剂用量。出现哮喘的患者，对β受体阻滞剂的使用具有高选择性，推荐一般从小剂量开始使用。而外周动脉血管闭塞病变的患者，由于β受体阻滞剂会阻滞β2受体使外周动脉血管收缩，所以要禁用或慎用。 出现心衰（HF）的患者，如无禁忌，心功能Ⅱ、Ⅲ级HF患者可常规应用β受体阻滞剂，但在初期1～2月内，可能会潜在加重HF。因此，对于HF患者要注意在充分利尿的同时，从小剂量开始服用，逐渐加大至最大耐受量。针对症状不稳定需住院的Ⅳ级HF患者不推荐使用β受体阻滞剂，尤其是急性左心衰患者服用该类药物。用药后出现窦房结阻滞或窦停的患者，Ⅱ度或以上的房室传导阻滞（AVB）患者应停药或减量，但须注意的是引起心动过缓是药物的表现形式，一般白天心率维持在50～60次/分即可。 在大剂量、长期用药后，出现脂质代谢紊乱（TG、TC增高）患者，需选用高选择性药物β1受体阻滞剂，必要时进行调脂治疗。患者出现心悸、饥饿等性低血糖，主要是无选择性β受体阻滞剂，阻滞肝糖原和肌糖原分解成葡萄糖的途径受损，导致低血糖不易恢复。但该药对糖尿病患者的益处远大于副作用，故常规用药（高选择性β1受体阻滞剂）。β受体阻滞剂对中枢和神经末梢突触前β-受体阻滞，影响神经递质及灭活导致患者抑郁症的产生，因此这类患者需考虑停药或换水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔。长期、大剂量用药导致的乏力、阳痿的患者，必要时停药或更换其他β受体阻滞剂。 α受体阻滞剂主要的副作用包括：体位性低血压、水钠潴留、心动过速及一般不良反应发生。体位性高血压一般多见于老年人、心脑血管疾病或首次使用α受体阻滞剂治疗的患者。因此体位性高血压患者处理的原则：首次减半用量、睡觉前服用或缓慢变换体位。对于水钠潴留的患者可以与利尿剂同时服用。心动过速的患者可以与β受体阻滞剂联合使用。若患者出现一般反应如：头晕、心慌、头痛、乏力、口干或皮疹等症状时，必要时可停药。 CCB类药物是通过细胞外Ca++内流，松弛心脏平滑肌细胞（SMC），舒张血管平滑肌细胞，从而降低血压。同时CCB还具有负性肌力、负性传导和负性频率的作用。二氢吡啶类药物主要作用于心脏，治疗心律失常、心绞痛等疾病。 CCB类药物主要不良反应包括：体位性低血压、头痛、潮红、多尿、心动过速和便秘。体位性低血压多见于老年人或联合用药的患者，这类患者需缓慢变换体位和适当减量。患者出现头痛、面部潮红和多尿是由于CCB类药物扩张血管功能所致，可通过适当延长用药使症状消失，必要时可更换药物。患者出现心动过速是由于CCB激活了交感神经，使交感神经兴奋和副交感神经而引起心动过速。针对这类患者可将CCB类药物与β受体阻滞剂合用。但值得注意的是，非二氢吡啶类与β受体阻滞合用会加重心脏，因此临床医师在用药选择上还需慎重。患者出现便秘，是由于CCB类药物会肠道平滑肌Ca++内流导致，可以服用中药缓泻药改善或必要时更换药物。踝部水肿的患者可适当加用利尿剂，但出现皮疹或过敏时，需立即停药。出现心动过缓或阻滞的患者，可使用非二氢吡啶类与β受体阻滞剂合用或选择停药和减量，有窦房结或房室结病变的患者，严禁非二氢吡啶类与β受体阻滞剂合用。 ACEI类主要的不良反应包括：咳嗽、高钾血症、肾功能减退、蛋白尿、低血压等。服用ACEI药物治疗的患者出现咳嗽较为常见，该症状的出现与服用剂量疗程无关，患者可以减量并加止咳药或停药更换ARB类药物治疗。高钾血症一般出现在ACEI合用保钾利尿剂或口服钾的患者中，这类患者需调整剂量或减少钾剂服用量。患者出现肾功能减退、蛋白尿是由于ACEI类药物会扩张出球小动脉，降低肾小球滤过压和滤过率，造成肌酐比值上升。因此该类患者需小剂量开始服用，密切监测肌酐比值；肌酐比值相对量超过50%或相对量超过2.5 mg/dL应立即停药；若肌酐比值＞ 3mg/dL，避免使用。对于出现早期一过性蛋白尿的患者，不主张停药治疗，这是由于ACEI类药物对高血压肾病或糖尿病肾病患者有降低微量蛋白尿的作用。出现低血压患者人群包括老年人、血容量不足和HF患者，对这类患者从小剂量开始服用，应用前暂停利尿剂。出现皮疹或血管性水肿的患者立即停药。出现肝肾功能异常以及味觉、胃肠功能异常症状的患者，一般不影响治疗，但少数患者可停药或换药，临床医师需根据患者个体化制定治疗策略。 ARB类药物的服用，会出现头晕、低血压、高钾血症、肾功能损伤异常、肝功能异常和胃肠道反应、皮疹和血管神经性水肿等不良反应。服用ARB类药物的患者出现头晕症状一般与体位性低血压有关，因此这类患者应从小剂量开始服用。一般与利尿剂合用的患者会出现低血压，这类患者需减少药物服用剂量。高血压合并肾功能不全或糖尿病肾病的患者会出现高钾血症，应避免与保钾利尿剂合用。而肾功能损伤的不良反应一般只出现在个体，停药后症状会随之消失。当然，严重患者会出现双侧肾动脉狭窄或肾脏病变合并肾动脉狭窄，或肌酐含量增高，停药或减量后可恢复。出现肝功能异常或有胃肠道反应的患者应减量。对于皮疹或血管神经性水肿患者需立即停药。 各种常用的药物均可出现一定的不良反应；根据患者的个体差异，其出现不良反应的严重程度也不同；对于出现不良反应的患者的规范化管理策略通常为减量、对症处理、停药或换药，针对不同患者需进行个体化治疗；临床医师在给予患者药物治疗前，需严格掌握各种药物的适应症及禁忌症。返回搜狐，查看更多张翰眼睛密集图
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