处方流转平台作为互联网医院诊疗活动的重要一环，其发展是推动互联网诊疗普及化的强大动力。随着促进“互联网+医疗健康”、鼓励互联网医院发展等政策陆续出台，全国多个地区已通过多种形式积极探索医院处方流转模式，开发了处方流转平台。 【摘要】在全国互联网医院迅速发展的背景下，深圳市龙岗区人民医院为实现信息实时传送、医患之间实现三赢及便于后台信息管理等目的，积极开展处方流转平台建设，探讨解决目前处方流转平台存在的药店药师监管不足、药店廉价药品不足、“三医联动”落实不力以及信息安全、法律监管等问题，并通过实践经验，提出加强对药师的管理；应加大对药厂及药店的投入与管理；拓宽处方流转平台医保支付范围的进程；加强信息泄露的防御管理，出台处方流转平台相关法律的。 自2014年起，国家已出台多项互联网医院诊疗活动相关政策，对“互联网+医疗”的运营规范及发展方向给予多方面的指导。2019年底，新冠肺炎疫情发生以来，全国多家互联网医疗机构启动了互联网医疗服务，提供线上心理疏导、急慢性疾病的咨询和诊疗、慢病随访以及线下药品配送等服务。 处方流转平台作为互联网医院诊疗活动的重要一环，其发展是推动互联网诊疗普及化的强大动力。随着促进“互联网+医疗健康”、鼓励互联网医院发展等政策陆续出台，全国多个地区已通过多种形式积极探索医院处方流转模式，开发了处方流转平台。为更好开展“互联网+药学服务”，在广东省相关文件的指导下，医院在已有互联网医院功能基础上建设处方流转平台，医生线上开具电子处方，药师线上审核，通过该平台，将药师审核合格的电子处方流转到院内药房或外延药房，患者根据个人需求选择到店取药或快递到家服务，满足患者获得更便捷的诊疗需求。目前医院处方流转平台运行1年有余，在此对医院建设和运营处方流转平台的方法和经验进行分析，为全国推广医院处方流转平台提供一些经验借鉴。 目前龙岗区19家公立医疗机构中只有两家具上慢病复诊续方服务，分别是深圳市龙岗区人民医院和中医药大学深圳医院（龙岗）。医院处方流转平台由第三方公司建设，处方可以流转到院内药房以及符合准入条件的外延药房。具体流程：①患者在互联网医院上复诊。②医生根据患者疾病需求，结合药品的库存情况开具电子处方。③医院临床药师审核电子处方并电子签名，审核通过的处方通过处方流转平台流转至院内药房或与医院有合作关系并满足药品供应的外延药房。④患者提交订单，自主选择到院内药房或外延药店发药，均支持到店自提和配送到家，在线支付药品费用。⑤处方流转平台根据患者对药房的选择，将处方流转至该药房。⑥药房药师复核、调配、现场发放或者委托快递将药品配送到患者手中。见图1。 医院现有的互联网医院处方流转平台可同时对接院内药房及多家外延药房ERP系统，扩大了药物的库存量，填补了单一药房药物库存量不足的问题。 为确保互联网医院诊疗服务及时高效，医院已在互联网医院开诊的临床科室每天安排1名以上的医生在线接诊，没有上下班时间，医院安排1名临床药师在线审核处方：通过处方审核的处方自动进入处方流转平台，平台根据患者选择分发处方到指定的药房，患者可选择最方便的途径及方式获取由医院医生根据病情开具的药物。医院西药房是现代化智慧药房，具有类似“门诊电子药柜”功能，选择到院取药的患者，在支付药费后会收到取药二维码或取药码，在药房取号机上扫码或输入取药码后，自动排队叫号取药。 目前互联网医院处方流转平台对接院内药房已开通线上医保支付功能，外延药房支持到店医保支付。不但大大方便复诊患者就医选择，还可享受足不出户的医保服务。 选择院内药房发药，患者可在互联网医院小程序上自主获取电子，也可以到院内收费处开纸质；选择外延药店发药，可开具药店纸质。 互联网医院设有专用后台监管系统，工作人员定时查看互联网医院诊疗的问诊单、医患交流信息及病历记录等。如发现患者挂错号或复诊凭证与问诊内容不相符，提醒医生退诊并注明原因，并患者重新到相关科室挂号就诊，如病历书写不规范，及时提醒医生修正。门诊部每个月都会抽查互联网医院病历，进行病历点评及院内通报。上述措施有助于规范互联网医院医疗行为。 互联网医院医生准入标准符合《互联网医院管理办法（试行）》中的标准，中级及以上职称的医生和药师方能允许从事互联网医院诊疗工作。从事互联网医院诊疗工作的医生和药师均设置专属云密钥签章，避免非本人操作。审核互联网医院处方的药师如果审核不合格时则直接退回处方医师，并标注不合格原因，医生按要求修改后重新提交给药师审核，直至合格后方可上传到处方流转平台，这从根源上杜绝了不合格处方流及互联网医院药物流转平台。对于处方流转到外延药房的质控安全问题，主要从外延药师资质及药品质量上把关。首先，平台对接外延药房ERP系统，药房需提前将药师信息备案并上传平台，包括个人资料以及药师资格证，药师在发药前需人脸识别实名认证后才能登录该系统后进行发药，确保有资质的药师再次审核外流处方，再次了处方的合及执行的准确性。其次，外延药店均选取在市医保局有备案和受监管的大型连锁药房，药品渠道及管理安全。 前世死因测试 经过上述措施把处方管理纳入标准化、科学化工作程序），了外延处方的质量，保障了患者的用药安全。 在新冠肺炎疫情早期，特别是一些轻症患者，更倾向于选择互联网医院就诊。在2020年1月一4月期间，医院线%，几乎是全年线张处方，前4个月处方量超过全年总量的一半。诊疗人次占比与开具的处方数均与疫情息息相关，基本呈正相关。见表1。 选取2021年1月互联网医院与线下门诊就诊患者，采用非配对t检验进行统计学分析。互联网患者在线上挂号，从线上取号（医生接诊）、医患沟通、获得处方到支付处方的时间均值是（52.39±9.47）min，而患者到医院线下门诊就诊，在已预约挂号后，从医院取号、就诊、获得处方到支付处方的时间均值是（73.68±0.54）min，线上就诊的平均时间显著低于线下就诊的平均时间，P-0.008（0.01），具有统计学意义，见表2。 《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。据深圳市卫生健康委员会官网统计情况，在国家政策的激励下，截至2020年12月10日，深圳已成立了25家互联网医院，其中有5家互联网医院建设有处方流转平台，这些医院利用该平台，将处方外流至药店，为患者提供药店取药、快递配送服务，缓解了实体医院的接诊压力。 首先是疫情防控的需要，其次是可持续发展的需要。处方流转平台功能的拓展及完善是推动互联网诊疗普及化的关键环节。随着互联网医院的发展，处方流转平台可能不限于院级、市级，将以建立省级处方流转平台为目标，最终实现成立全国处方流转平台。 医院处方流转平台是采用单体医院处方共享平台模式而建，由第三方公司协助建设，医院及公司方均具备国家等保资质要求，医生及药师签章使用网证通云签署，确保电子处方的有效性。处方流转平台对接院内药房及3家外延药店，外延药店资质必须是大型连锁药店，而且要求药店供应的药品厂家、规格、价格都与院内一致。 互联网医院开具的处方会通过处方流转平台即时传送到药师端，药师审方后反馈，按秒传输到患者端，患者选择配送到家或者到店自提，处方便会自动流向该药房。整个处方流转平台反应迅速，具有即时性。 实体医院普遍存在“三长一短”问题，即挂号、看病、取药排队时间长，医生问诊时间短，广大患者深受其苦。表2显示线上就诊时间短于线下就诊时间，但仍需较长时间，考虑与线上就诊样本量少、线上就诊医患沟通时间较长及患者未及时支付药费相关。线上患者由于无需在院内等候，医患双方均利用碎片时间沟通、线上问诊及支付药费，故几乎无时间成本。而在线下门诊就医时除了需要上述时间成本外，还需考虑往返医院时间、现场排队挂号时间，故线下就医取药时间成本远高于线上就诊。处方流转平台充分解决了实体医院“三长一短”问题，患者可随时随地线上问诊，线上支付诊查费及药费后，自主选择药品配送方式，实现了足不出户享受医药服务，提升了患者就医体验。 医生开方，医院药师审方，药店药师复核的人员、时间均在处方流转平台上一一体现，做到全程留痕，全程可追溯。数据报表直接导出，不需要人工统计，为后续数据分析带来便利。 目前，为了药店负责复核、调配的药师是持有执业药师资格证的药师本人，防止出现挂牌药师，保障患者用药安全，医院技术人员开发了一套药店药师专用的可以调用数据的人脸识别系统，药师复核时需进行人脸识别登录，但该系统的人脸识别为半小时一次，即人脸识别后的半个小时内，药师操作不需要再次进行人脸识别，存在着一定的安全隐患。 医院目前外延药房仅有3家，有时医生开药会出现外延药房药品不足的情况，外延药店对医院药品外延目录中的药品无法全部配置。廉价药品供应不足的原因主要有以下几点：①药厂生产廉价药的利润微薄，生产动力不足。②为了保障患者权益，互联网医院要求外延药店的药物从厂家、规格、价格上都与院内一致，“4+7”带量采购政策的启动使医院采购中选药品的价格大幅下降，但国家未对药店放开集中采购药物的权限，导致药店无法以相同低廉的价格采购药品。患者只能到院取药，而不能在家附近的药店取药，增加了患者就医取药的时间。 “三医联动”即医疗、医保、医药的联动。目前医院的互联网医院已开通诊查费及药费的线上医保支付，选择院内药店发药的患者，可以在线医保支付药费，选择在外延药店发药的患者无法在线医保支付，只能到药店使用医保支付，因此，无法减轻这部分患者的用药负担。根据深圳市医疗保障局及深圳市卫生健康委员会联合发布的《关于支持互联网医疗机构开展门诊慢性病特定病复诊有关措施的通知》内容，纳入线种慢性病特定病，而妇科、皮肤科、儿科等科室的常见病复诊不能使用医保支付，这类复诊患者仍需到院复诊取药，因此，不能完全发挥处方流转平台的作用。目前，全国医保政策不一，外流处方与医保对接尚未完善，网售处方药要想占据市场，与医保对接的问题将是重要且必须解决的问题”。 医院处方流转平台自2019年12月13日建立至今，存储的数据庞大，流转平台涉及的机构有互联网医院、药店、第三方技术公司，3个环节都有主动或被动泄露信息的风险。一旦患者数据泄露，不论是哪一环节所导致，都给医院造成巨大的形象和利益损失。 严格审查药师资质，要求药师在平台上提交执业药师资格证以及身份证。每次操作时通过人脸识别系统登录，确保人脸识别的药师与操作的药师为同一人，操作结束后及时退出系统。 既要让药厂生产廉价药、药店进廉价药，又要保障药厂与药店的利益，对生产廉价药的药厂、进廉价药的药店进行财政补贴，减少他们的损失，可以获得合理的利润，从经济层面解决廉价药短缺的问题。 在药店药品与医院药品零差价的情况下，允许药店线上医保支付。拓宽处方流转平台医保支付范围能够充分发挥处方流转平台的优势，使医保基金支付更加精准高效，切实降低患者就医取药现金支出，实现“三医联动”。 信息泄露主要包括主动泄露与被动泄露。我院的互联网医院在信息安全方面已做好签名加密、传输加密、信息隐藏等加密功能，防止被动泄露。医生药师身份验证通过私钥签名，公钥验签的方式实现，最大程度保障用户的隐私安全。信息传输中使用数据加密技术（区块链）进行传输，全流程数据防窃取、防。还隐藏处方内医生信息，有效防止医生通过互联网医院违规获益。 电子处方流转和外配的立法在当下有着现实的市场需求1）。有效的管制是推动处方流转平台的重要举措。出台处方流转平台的专门法律法规可以规范信息监管、数据保存、义务等问题，责任，更好地处方流转平台的秩序，对医疗行业的发展至关重要。
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