患者董某，女，84岁，伤后4天，恶心、2天，于6.20以“左股骨颈骨折”收入院。患者清，差，既往有高血压、脑梗塞病史，遗留言语不清。患者受伤后差，腹胀，小便困难。查体：左下肢外旋畸形，局部压痛，足背动脉可触及。耻骨上可触及囊性膨隆，叩浊音。急查电解质：Na+ 116mmol/L↓，K+ 4.22mmol/L。行床旁B超检查，可见尿，给予导尿，腹胀减轻。 患者在硬腰联合麻醉下行左侧人工股骨头置换术，术后给予消肿、镇痛、抗栓、抗炎、活血化瘀药物治疗。 拔除尿管后，未解小便，述无便意。复查电解质：Na+ 131mmol/L, Cl-97.3mmol/L↑，K+ 3.94 mmol/L 。13：00述腹胀，中下腹膨隆明显，中腹部叩鼓音。行腹部按摩时，耻骨上可触及囊样膨隆，叩浊音。请泌尿外科会诊，给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 po qd。13:10给予开塞露110ml肛注，有排气，同时小便1次，量约200ml，述腹胀明显减轻。给予腹部环形按摩，促进胃肠蠕动，减轻腹胀。嘱时细嚼慢咽，勿食豆类、牛奶、饮料产气食物，适当下床活动。 医护联合，患者好，量较平日稍差，约为平日2/3，无嗳气、恶心。21:45 述腹胀，查体：腹部膨隆明显，给予驱风合剂口服，开塞露110ml肛注，有少量软便排出。患者尿频，十几次/天，每次小便量约100ml，尿不尽，给予腹部热敷、按摩后下床坐便，小便量较前增加。 医护联合，患者好，饮食量为正常量3/4，仍感腹胀，述有排气。尿频，尿不尽，请泌尿科医师会诊，嘱继续口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊。追问病史：患者尿不尽，尿＞200ml的症状已存在多年，未经治疗。现患者尿频，每次小便量150ml左右，热敷、按摩及按压后，尿量稍有增加，19:50给予开塞露110ml肛注，排出少量黄稀便，排便后腹软。 电话回访：饮食、睡眠好；切口处无肿痛、渗出；可在家属下，助行器辅助行走；小便情况同受伤前，无腹胀、便秘。 骨科大手术后腹胀是一种常见的并发症，常导致患者食欲缺乏、腹疼，甚至产生焦虑、烦躁情绪，影响患者治疗依从性，研究得出腹胀的原因主要包括： 1)手术操作对腹腔脏器的刺激，物的作用，使胃肠蠕动减弱，但本案例为关节置换手术，且术后多次出现，应排除手术刺激及物作用。 2)术后吸氧管刺激或者老年患者心肺功能差，肌肉松驰，易张口呼吸，可使吞气量增加，导致腹胀。该患者无此症状，故排除。 由于老年髋部骨折患者长期卧床，排便体位改变、差、疼痛等原因，造成胃肠蠕能、分泌功能减弱，肠道内容易积气，产生腹胀，便秘[3]。但本案例腹部查体未触及肠形，灌肠后为稀便，故排除便秘所致。 老年患者术后消化吸收功能差，量少，饮食较为单一，摄人不足，所以容易低钾，低钾可使胃肠道张力降低，引起腹胀。本案例患者血生化K+一直在正常范围内，故排除低钾所致。 5)镇痛泵及物导致排气及肠蠕动恢复延迟，但本案例患者未使用镇痛泵，故应排除镇痛泵所致。 国内外学者认为，术后早期肠内营养不但不会产生腹胀、等不适，而且可以促进肠蠕动，肠黏膜功能[1]。我科遵循加速康复，术后听诊肠鸣音恢复后，尽早进饮，排气后渐恢复。本例多次腹胀均与无关，应排除此原因。 剧烈疼痛易使患者产生心理，不愿下床活动，致胃肠蠕能减弱。我科开展ERAS以来，采用超前多模式镇痛，效果良好，患者术后NRS疼痛评分2分左右，患者24小时内已下床活动，但活动量较受伤前减少，故不完全排除此原因。 几乎所有的药物都可引起不良反应，只是反应的程度和发生率不同，考虑：药物所致？医护联合有效沟通，查阅所用药物使用说明书，并请教临床药师，所用药物无常见/罕见腹胀的不良反应，但不排除个体差异，考虑患者入院前即出现腹胀，所以，不完全排除药物所致。 尿潴留是膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状。患者不能排尿而膀胱尿量600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而尿量100 ml即诊断为尿潴留[4]。该患者受伤前即存在排尿困难，尿不尽的症状。且多次腹胀时均同时并存下腹部膨隆明显，耻骨上叩浊音。排尿后，腹胀减轻。B超示尿为200ml，可诊断为尿潴留，故尿潴留为腹胀的主要原因。 术后腹胀是骨科大手术后一种常见并发症，常会导致患者食欲缺乏、腹痛，甚至产生烦躁、焦虑的不良情绪，在很大程度上影响患者的治疗依从性，降低患者手术满意度。严重腹胀可使膈肌上升，胸腔受到，容积变小，导致胸闷、呼吸困难；也可使下腔静脉受压，影响静脉回流，诱发下腔静脉血栓形成，并可直接影响到手术治疗效果及患者康复。 老年髋部骨折对老年人的行能具有一定的影响, 虽然手术可以降低率和病死率, 降低患者的卧床时间, 但仍有较高比例的围手术期并发症的风险：比如术前合并基础疾病如高血压、心脏病、糖尿病等，需要卧床休息调整到最佳手术状态，由此可能会出现由于创伤带来应激性的基础疾病的病变，术后会出现运能障碍、肺部感染、腹胀、下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、压力性损伤等，严重的还会导致生活自理能力的, 给患者的生活质量和心理造成一定程度的影响[6]。所以，护理老年髋部骨折病人，要高度，全方位，多学科的、综合评估患者的病情变化。 对于老年髋关节骨折患者，腹胀是常见疾病，那么我们分析了常见原因无果后，发现了并行症状-尿潴留。所以，我们对患者出现的症状不应该存在惯性思维。我们要勤于思考，善于观察，具有职业的性，抓住重点，分清主次，或许问题就会迎刃而解。 借助生活护理及面部表情来评估病情，要求据有良好的专业观察判断能力，预见性护理能力，通过临床症状，找到病因，才能对症下药，患者安全。 病人的事无小事，哪怕一个皱眉，一声叹息。牢记“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”。因此，应不仅具有扎实的理论基础，丰富的临床经验，还应具有敏锐的观察力，行成于思的专业素养，才能做出正确判断。 1.周科,翁习生,曲铁兵等.中国髋、膝关节置换术后加速康复-围手术期管理策略专家共识.中华骨与关节外科杂志,2016,9(1). 3.卢锡芝，曾小芳，陈映琼援老年股骨颈骨折患者便秘的原因分析及预防措施［J］.国际护理学杂志，2008.27(1):52-53 4.唐霖，孙美芝．骨科术后尿潴留的相关因素研究现状[J]．中国误诊学杂志，2011，11(20)：34—35． 5.谭章勇，汪建良，郭峰，等.双极股骨头置换修复高龄不稳定型股骨转子间骨折：髋关节功能及并发症评价[J].中国组织工程研究，2015，19(26): 4118~4122. 6.林海燕,李晰,陈秀琼.快速康复外科在腰椎手术患者护理中的应用效果[J].中国当代医药,2016,23(27):187-189.返回搜狐，查看更多金字旁的女孩名字
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